不妊治療とは

1. 月経周期

女性のからだ

女性のからだには、妊娠するために子宮、卵巣、卵管、腟という女性特有の内臓があります。図１のように、子宮は膀胱と直腸との間にあるニワトリの卵くらいの大きさの臓器です。

図２のように、両脇にウズラの卵くらいの卵巣がハンモックのようにぶらさがっています。卵巣の中で卵胞と卵子が成熟します。

卵胞の発育とホルモン分泌

女月経周期は、脳の視床下部と下垂体と呼ばれる部分からでるホルモンによって調節されています（図３）。下垂体からは卵胞刺激ホルモン（FSH）、黄体形成ホルモン（LH）が分泌されます。

FSH は主に月経周期の前半に放出され、血液の流れによって卵巣に届き、卵胞の成熟を促進します。この間、卵胞はエストロゲンと呼ばれる女性ホルモンを分泌します。
このエストロゲンは子宮に届いて、子宮内膜を厚くする働きをします。
また、エストロゲンは子宮頸管の粘液をさらさらにして、精子がその中を泳いでいきやすいようにします。
その結果、精子は子宮の中に到達しやすくなるのです。

排卵

月経周期の中間頃になると LH が大量に分泌され（これを LH サージといいます）、その作用で卵胞が破裂し、卵子が排出されます。これを排卵といいます。通常は1つの卵胞が排卵します。排卵後の卵胞は黄体となり、プロゲステロンと呼ばれる女性ホルモンを分泌するようになります。プロゲステロンは、着床に適したように子宮内膜を変えてゆく働きを持っています。また、この時期に基礎体温が上昇するのもプロゲステロンの働きです。

着床

子宮から腕のようにのびている卵管の先には、グローブのように広がった卵管采と呼ばれるひだがあります。排卵された卵子はそこでキャッチされ、卵管の中へと入って行き、そこで精子と出会って受精が起きます。受精した卵子は分割をはじめ（胚と呼ばれるようになります）、子宮へと運ばれて行き、しばらくすると子宮の内膜に接着します。これを着床といいます。着床により妊娠が成立したことになりますが、排卵から着床までは約1週間かかります（図４）。

着床が起こらなかった場合は、排卵から約２週間たった頃に子宮内膜が剥がれ落ちて月経となり、また次の月経周期が始まります。

2. 不妊症とは

どういった時に不妊症というのでしょうか（不妊症の定義）

避妊をせず、夫婦で普通の性生活をつづけると、１年で８０％、２年で９０％のカップルが妊娠し、残った１０％の方はなかなか妊娠に至りません。そこで、２年間妊娠しなかった場合を不妊症としています。
しかし、実際には不妊期間が１年程度でも、早くお子様が欲しい場合などは、検査や治療を行うことがあります。また、無月経など月経異常が明らかな場合には、早めに産婦人科を受診する必要があります。

不妊の原因にはどのようなものがあるのでしょうか

不妊の原因には、女性側に原因がある場合と男性側に原因がある場合があります。
図５に分類したように多くの原因がありますが、中でも、女性側因子の内分泌因子（排卵）（２７～２８％）と卵管因（３５％）、男性側因子（３０％）の３つが主要な因子です。

それでは、女性側、男性側の不妊の原因となる主な因子について説明します。

女性側

内分泌因子（排卵）（表１）

卵子は胎児のもとになる細胞で、卵巣から卵子が出てこないと妊娠のしようがありません。内分泌異常、つまりホルモンバランスが悪いと、卵子の成熟、排卵、黄体形成などがうまくいきません。ホルモンバランスは、ストレス、短期間の急激な体重変化、肥満、やせなどで崩れます。また、多嚢胞性卵巣症候群といって、卵巣に多数の卵胞が存在し、ホルモンバランスが崩れ、排卵が障害される症候群があります。さらに、脳の下垂体から分泌されるプロラクチンが多い場合も無月経となります。プロラクチンが高い状態は、胃薬、うつ病の薬などといったある特定の薬剤の内服、下垂体にできるプロラクチン産生腫瘍や甲状腺機能低下などによって引き起こされます。

卵管因子（表２）

卵管は精子と卵子が出会う通り道です。この卵管が左右両方ともつまっていると妊娠はできません。卵管の異常は不妊の原因の中で最も多く、約３５％を占めています。卵管の一部あるいは全部が閉塞する原因、また卵管と周囲とが癒着して通過障害を引き起こす原因として、骨盤内感染症、子宮内膜症などがあります。感染症では、性感染症のひとつであるクラミジアによる骨盤内の炎症性疾患が、近年増加傾向にあります。子宮内膜症は子宮内膜に似た組織が子宮の外に存在し、月経周期に伴って増殖する疾患です。月経痛や腹部臓器の癒着を起こす原因のひとつとなっています。

子宮因子（表３）

受精卵は卵管を通って子宮内膜に到達し、着床します。子宮筋腫による子宮内腔の変形や子宮の形態異常などがあると、受精卵の着床が妨げられ、妊娠しにくい場合があります。

男性側因子（表４）

精子は男性の遺伝情報を卵子に運んでいく役割を担っています。腟内に射精された精子は、受精の場である卵管の先端まで移動しなくてはなりません。
男性の精液は精子と分泌物よりなっていますが、精液１ml 中に精子が 2,000 万個以上あり、前進する精子の割合が５０％以上を正常所見としています（表５）。
なお、男性性器の形態を図６に示しておきます。

精子の形成・成熟障害

精索静脈瘤、停留精巣、染色体異常などでは造精能が低下します。また、流行性耳下腺炎（おたふくかぜ）の後遺症で、精子成熟能が低下していることがあります。

精子移動障害

正常な精子形成・成熟能力があっても、精巣内外の精子の通り道が閉塞しているため、精液中に精子がほとんどみられない場合があります。先天的に閉塞している場合や、性感染症の炎症による癒着の場合があります。

その他（表６）

以上説明したものが主な不妊の原因ですが、それら以外にも不妊を起こす原因があります。例えば、精子に対する抗体が女性の体内にできてしまい、子宮や卵管の中で精子が動けなくなって妊娠が成立しない場合があります。また、検査をしても原因がはっきりしない方もいて、その場合は原因不明不妊と呼んでいます。

3. 不妊症の検査

不妊症の場合、まず、原因検索のための検査を行います。これから一般的に行われている不妊症の検査について説明します。
最初に、月経周期の時期によって影響を受けない検査を行います。月経周期、感染症検査（クラミジア、梅毒など）、抗精子抗体検査、甲状腺機能検査（甲状腺刺激ホルモン、甲状腺ホルモンの測定）、空腹時血糖などです。
次に、基礎体温の測定を始め、月経周期にあわせて図７のような検査を行います。

卵胞期に行う検査

下垂体から分泌される LH、FSH は卵胞の発育に重要です。基準値としては卵胞期の値を用います。また、排卵障害の原因となる高プロラクチン血症の診断をするために、血中プロラクチンの測定を行います。また、この時期に子宮卵管造影を施行し、子宮の形態、卵管の走行、通過性、卵管周囲の癒着などを診断します。

排卵前期に行う検査

この時期には、超音波を用いて卵胞の大きさを観察します。また、卵胞が分泌するエストロゲンの血中濃度を測定します。エストロゲンの作用により、この時期には頸管の粘液も変化していくため、頸管粘液の性状も調べます。

黄体期に行う検査

排卵後は、黄体からプロゲステロンが分泌され、基礎体温は高温相となります。受精卵が子宮内膜に着床するためには、黄体の働きは極めて重要です。この黄体の機能を調べるために、高温相の６～８日頃に血中のプロゲステロン濃度を測定します。また、子宮の内膜を少し採取して、子宮内膜が着床に適したように変化しているかを顕微鏡で観察します。

子宮卵管造影検査について

不妊症の基本的な検査法として、子宮卵管造影検査（HSG）があります。子宮の形態、卵管の形態、卵管の通過性、卵管周囲の癒着などを診断するために用いられます。
検査する時期は、月経終了後から排卵前までの間です。
実際の方法としては、腟から子宮内に細い管を入れて、管の先についている風船を膨らませ、 抜けないようにします。 X 線透視下にこの管から造影剤を注入し、X 線写真を撮ります（図９、図１０）。

検査の所要時間は、約１０分間です。この造影剤に対してアレルギー反応が出る場合があるため、以前に造影剤の検査で気分が悪くなったり、何らかの異常が出た方は、検査ができないことがあります。

4. 不妊症の治療

不妊症の治療（表７）

不妊症の原因を明らかにしたら、それに適した方法で治療が始まります。不妊症の主な治療は、以下のようになります。

排卵誘発法

無月経や月経不順、黄体機能不全など、卵胞発育、排卵に問題がある方には、排卵誘発薬を使用して治療します。

クロミフェン療法とは？

クロミフェンは、脳からの LH、FSH の分泌を促進し、卵胞を発育させる薬です。月経周期の 5 日目から 5 日間内服します。排卵期に来院していただき、経腟超音波にて卵胞の発育状態を観察し、卵胞の大きさによって排卵日を推定して、性交のタイミングを指導します。あるいは、LH 作用のあるヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）を注射して排卵を促します。
クロミフェンは内服薬であり、通院の回数が少なく簡便に治療できる方法で、排卵率も良好です。ただし、長期に渡り使用するとかえって妊娠しなくなるので、クロミフェンの使用は６か月～１年を上限として、ゴナドトロピン療法に移行します。

ゴナドトロピン療法とは？

クロミフェン療法で妊娠しない方や、第２度無月経（表８）の方に行う治療法です。卵胞発育作用の強いヒト閉経後ゴナドトロピン（hMG）を注射して卵胞の発育を促し、卵胞が一定の大きさに発育したら、排卵作用のあるヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）を注射して排卵を誘発する方法です。月経周期の５日目頃から投与を開始しますが、連日の注射のため、また頻回の超音波検査や血液検査を行う必要があるため、頻回な通院が必要となります。効果が高い反面、多胎妊娠や卵巣過剰刺激症候群などの副作用が発生する場合があるので、投与量、投与方法を工夫することによって、個人の状態に応じた治療方法を選択します。

高プロラクチン血症ドパミン作動薬療法とは？

高プロラクチン血症が原因の排卵障害患者では、血液中のプロラクチン濃度を正常に戻すと排卵が回復します。
高プロラクチン血症は原因によって治療法が異なりますが、薬剤の副作用によるものなら、その薬を中止するか変更します。甲状腺の働きが悪い場合にも高プロラクチン血症になりますが、この場合は、甲状腺ホルモンの補充が有効です。
下垂体腫瘍が原因で手術が適切でない方や、原因が分からない方には、ドパミン作動薬と呼ばれる薬を使います。この薬は脳の下垂体にはたらき、プロラクチンの分泌を直接的に低下させ、排卵を回復させます。少し吐き気が出ることがありますので、薬の種類や内服方法を相談しましょう。

ゴナドトロピン療法の副作用について

卵巣過剰刺激症候群（OHSS）（図１１）

卵胞を発育させる注射を行い、卵巣が過剰に反応して多数の卵胞が発育した状態で排卵を促す注射行うと、卵巣がさらに過剰に反応して腫大してしまいます。これを卵巣過剰刺激症候群といいます。
軽症の場合は、腹部膨満、腹痛などの症状のみ、あるいは無症状のこともありますが、重症の場合は血液中の水分が血管の外に移行し、腹水や胸水がたまったり、血液の濃縮が進んで尿が出にくくなり、また血栓症（脳梗塞、心筋梗塞など）を起こすことがあります。発生頻度は、約１２～４０％です（表９，表１０）。

多胎妊娠

多数の卵胞が同時に排卵することによって、双子、三つ子などの多胎妊娠が起こりやすくなります。発生頻度は約２０％です。多胎妊娠では、妊娠中の合併症のリスクが高くなります。

注意

最近は、ゴナドトロピンの投与量、投与方法を工夫することによって、OHSS や多胎妊娠などの副作用は半減しています。多数の卵胞が発育した周期には、治療を中断する場合もあります。

その他

人工授精（図１２）

人工授精とは、受精を目的に人工的に精子を女性性器内へ注入することをいいます。精液の性状が不良な場合（数が少ない、運動率がよくないなど）、頸管粘液が少ない場合、抗精子抗体が陽性の場合、性交障害がある場合などに実施されます。
具体的には、細いチューブを子宮腔内に挿入し、そこから精液を子宮腔内に注入します。注入後は、お尻の位置を少し高くした状態で、約２０～３０分間安静にしていただきます。

クラミジアの治療

クラミジアは肺炎、生殖器・骨盤内の炎症をおこす病原体の一種です。生殖器・骨盤内に感染するタイプは症状が軽いことが多いため、最近大変流行しています。
女性の場合の症状は、おりものの増加や下腹部痛があります。放っておくと、子宮や卵管に炎症がおよび、卵管がつまったりその周囲が癒着して不妊の原因となります。
そこで不妊症の検査では、子宮頸部からクラミジアそのものを検出する方法と血液検査を行い、感染の有無を判定しますが、感染が明らかな場合だけではなく、感染の可能性が否定できない場合にも治療として抗生剤を２週間内服していただきます。クラミジアは性行為により感染しますので、ご夫婦同時に服用していただくことになります。飲み忘れがないようにしっかり治療しておきましょう。
卵管やその周囲に既に癒着があると、抗生剤を飲んでも元に戻りません。その場合は腹腔鏡や手術で癒着をなおしたり、体外受精が必要となる場合があります。

子宮筋腫の治療

子宮筋腫は子宮の筋層にできる良性の腫瘍で、女性の 20~ 30 % に発生するポピュラーな疾患です。子宮筋腫が、特に子宮の内腔に突出するようなかたちで発生すると、子宮内腔が変形し、受精卵が着床しにくくなります（図 14）。
不妊の場合の子宮筋腫の治療法は、手術による「子宮筋腫核出術」が主なものです。開腹し、子宮筋腫だけを子宮から「くり抜き」ます。子宮腔に突出した子宮筋腫だけの場合は、開腹せずに子宮鏡を用いて腟から子宮鏡下に切除できることがあります。子宮筋腫が原因の不妊症の方では、筋腫を取り除くとその後 1 年以内に 50 ~ 70 % の方が妊娠します。
子宮腔のかたちを変形させる原因として、子宮筋腫以外に子宮内膜ポリープなどがあります。子宮内膜ポリープも、子宮腔内に突出したポリープを子宮鏡を用いて削り取ります。
双角子宮などの子宮のかたちの異常では、開腹により形成術を行います。

子宮内膜症の治療

子宮内膜症では、子宮内膜のような組織が子宮の内腔以外の場所、例えば子宮や腹膜の表面や卵巣にできる病気で、進行すると癒着により卵管をつまらせたり、卵への直接的な障害で不妊症の原因になります。
内膜症の治療には、手術とホルモン療法の 2 つの治療法があります。
手術では、内膜症の病変を電気メスで凝固、焼灼したり癒着を剥離します。同時に卵管の通過性を肉眼的に確認します。さらに、腹腔内を生理食塩水で洗浄することによって、お腹の中を「リフレッシュ」させます。
ホルモン療法は、「GnRH アゴニスト」という薬を用いて、子宮内膜症を進行させる原因であるエストロゲンの分泌を抑え、一時的に子宮内膜症を軽快させますが、排卵を抑制するために妊娠できず、6 か月の治療終了後にも妊娠率は上がりませんので、不妊の治療としての効果はありません。また、治療中は女性ホルモンの分泌が低下し、閉経後の状態に近くなり、副作用として、のぼせ、ほてり、発汗、肩こり、頭痛、などの「更年期症状」が出現しやすくなります。薬を中止すると、こういった副作用は消失します。

原因不明不妊について

不妊症のスクリーニング検査で、異常が発見できない場合に原因不明不妊と診断されます。頻度は、全不妊患者の10 ～ 20 % といわれています。
治療としては、以下のような方針となります（図 15）。

過排卵誘発療法では、クロミフェンやゴナドトロピン製剤の排卵誘発薬を適量使用し、ホルモン状態をよくして排卵数を 2 ～ 3 個以内にコントロールします。妊娠が認められない場合は、原則として腹腔鏡検査の施行がすすめられます。腹腔鏡を受けた方が術後 6 ～ 9 週以内に妊娠する確率は、約 50 % といわれています。また、人工授精の併用は妊娠率を向上させます。

腹腔鏡検査（図１６）

腹腔鏡は、不妊症例の検査および治療法の一つとして非常に大切で、現在広く行われています。
手術の一種なので、不妊の方全員に行うわけではありません。どのような場合に行われるかを、表１１に示します。

方法は、全身麻酔下に臍の少し上からカメラを挿入し、腹腔内を観察します。卵巣、卵管、子宮の周囲に癒着があった場合は癒着剥離を行ったり、子宮内膜症があれば焼灼します。卵管の通過性を調べるため、子宮側からチューブを通して下から青色の色素を注入する検査も行います。また、腹腔内を大量の生理食塩水で洗浄します。腹腔鏡を行った後は、妊娠率が向上するといわれています。

体外受精－胚移植、顕微授精

ここまで説明してきた方法で妊娠に至らない、妊娠が見込めない場合は、体外受精- 胚移植や顕微授精の施行を考えます。

体外受精 - 胚移植では卵巣から直接卵子を体外に取り出し（採卵）、卵子と精子を培養液の中でいっしょに培養して受精させ（媒精）、受精卵が胚に成長した時点で子宮内に戻します（胚移植）。

体外受精はどのような場合に行うのでしょうか。

体外受精での妊娠率（移植胚妊娠率）は 25 ％、挙児率は 17 ％です。

顕微授精

体外受精は、軽度の精子減少がみられる方に対しては有用な治療法ですが、高度な精子減少においては受精卵が得られないことがあります。また、精液の所見が正常であっても、体外受精で全く受精の認められない場合もあります。このような場合の治療法として、顕微授精という方法があります。
顕微授精（卵細胞質内精子注入法）では、顕微鏡で見ながら、細い針に吸った精子を卵子に直接注入して受精させます。
顕微授精の妊娠率は 26 ％、挙児率は 19 ％で、体外受精に劣らない成績をおさめています。

【おまけ】基礎体温の正しいはかり方

基礎体温の正しいはかり方

婦人体温計を使用してください。体温計は水銀をよく振り下げて、枕元において就寝するようにします。

毎朝目が覚めたら、床の中で静かに横になったままで体温をはかります。測定前にトイレにいったり。ものを食べたりしてはいけません。
測定時刻は、目が覚めたらすぐに、毎朝だいたい同じ時刻（５時～８時）にはかります。１時間以上ずれた場合は、メモしておきます。
測定場所は、口の中（舌下）ではかります。測定時間は正確に５分間です。

注意

体調が不良であったり、睡眠時間が短かったときなどは備考欄にメモしておきます。電子体温計は、測定時間が短く簡便ですが、正確でない場合がありますので、毎日の基礎体温が安定していない場合は、水銀等を用いたものに変えてみるのも一法です。